Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
АО «Медицинский Университет Астана»
Кафедра психиатрии и наркологии
История болезни
Больного ФИО
Куратор: Галиуллина К. 557 группа ОМ.
Преподаватель: Шамарданова О. М.
Астана 2012
I. Паспортная часть
ФИО больного: ФИО
Год рождения: 9.10.1990 год.
Семейное положение: не женат.
Пол: Мужской.
Образование: 9 классов средней школы.
Место рождения: Казахстан, Каргалы.
шизофрения сон потеря восприятие
II. Жалобы
На момент госпитализации предъявлял жалобы на нарушение сна, потерю контроля над собой. При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоили голоса, которые звучат «внутри головы». Жалоб на момент курации не предъявлял. Со слов пациента, смутно помнит то, что происходило до госпитализации. Госпитализирован органами милиции. Также предъявляет жалобы на давящие боли в височных и теменной областях.
III. Анамнез жизни
Больной родился в 1990 году в Каргалы. Кроме него в семье есть еще братья. После рождения ребенок оставлен в детском доме, так как родителей лишили родительских прав. Сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. Из заболеваний в детском возрасте отмечает простудные заболевания. Закончил 9 классов общеобразовательной школы с удовлетворительными результатами. В школьные годы по характеру был общительным, болтливым, легко сближался с людьми. С 17 лет начал работать на стройке. С 12 лет стал курить, употреблять алкоголь. В 16 лет начал нюхать клей. Службу в армии не проходил. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Сведений о наследственности нет. Не женат, детей не имеет.
IV. Анамнез диагностированного в настоящее время заболевания
Был впервые госпитализирован в 2008 году. Со слов пациента: «контролировал себя, но кто-то пытался управлять мыслями», «Джинн помогал излечиться». Слышал голоса, отказывался от пищи и подолгу не мог уснуть. Владеет порядковым счетом, умеет читать и писать.
Сам больной свое заболевание отрицает. Осознает, что становится злобным, агрессивным, чем и объясняет своё нахождение в психиатрической больнице. Впервые был госпитализирован в городе Караганда в 2008 году с психопатоподобным поведением. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций, сроком от 1 до 3 месяцев. Получал ноотропные препараты, витамины, производные фенотиазина. Эффект от лечения положительный. Отмечается сезонность летне-осенняя. После выписки продолжал работать на стройке. Пациент утверждает, что настоящая госпитализация связана с тем, что он под действием наркотических веществ ворвался в белый дом. На замечания не реагировал, вел себя агрессивно, неадекватно, нецензурно выражался.
V. Данные объективного исследования
Соматическое состояние:
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,50 С
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 20 в мин
Телосложение: нормостеническое
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены.
Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.
Кости и суставы: патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено.
Щитовидная железа: не пальпируется
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. АД -120/80 мм рт.ст.
Органы пищеварения; ротовая полость: слизистая розовая, влажная; зубы, язык: язык розовый; миндалины: не выходят за края небных дужек; живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
Мочеполовая система: без особенностей.
VI. Неврологическое состояние
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокории нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Объем движений глазных яблок полный. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Больной дифференцирует основные цвета. Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения (гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет. Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и тактильная чувствительность). Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов, клонусов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга больной устойчив. Координаторные пробы (пальценосовую и пяточно-коленную) выполняет без промахов.
VII. Психическое состояние
Сознание ясное. Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени). Симптомов выключенного или помраченного сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к нему вопросы, реагирует на них адекватно;
Общее описание больного: внешне больной опрятен. Во время опроса ведет себя достаточно спокойно. Речь эмоциональна, но не ускорена, без заикания, без запинок, тихая, сопровождается выраженной жестикуляцией, во время разговора оглядывается по сторонам. Отвечает только на вопросы врача. Не употребляет непонятных слов.
Расстройств в сфере ощущений - повышения ощущений (гиперестезии), снижения (гипестезии), парестезий, сенестопатий, боли и других - также не выявлено;
Нарушений в сфере восприятия - В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявлял.
Мышление: мышления по темпу, последовательности, правильности построения предложения не нарушено. Отсутствует способность к абстрактному мышлению и обобщению. Сверхценные, навязчивые или бредовые идеи в мышлении отсутствуют. Затруднялся объяснять смысл пословиц и поговорок. Смысл - буквальный. Результаты психологических тестов для оценки мышления: 1. Исключение четвертого лишнего больной проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется. 2.Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больной поясняет правильно. Выражение «рубаха-парень» больной поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке». На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», пациент ответил: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого», выражение «светлая голова» пациент поясняет так: «человек со светлыми волосами».
Внимание неустойчиво, во время разговора озирается по сторонам, отвлекается, реагирует на действия других больных, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.
Память: больной без труда повторяет за куратором все цифры, но через 2 минуты повторяет их с трудом. Запоминание 10 слов. Были предъявлены следующие слова: Стол, Река. Количество воспроизведенных слов: Дом, Собака, Лицо, Дерево, Часы, Сыр, Сад, Мука. После первого предъявления пациент воспроизвел 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).
Знания и интеллект: Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию. При сборе анамнеза больной не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Эмоционально-волевая сфера: наблюдаются признаки эмоциональной дефицитарности, что проявляется в эмоциональной холодности, раздражительности, агрессивности по отношению к людям в состоянии алкогольного опьянения. У больного присутствуют чувство ответственности, долга. Не безразличен к собственной личности, следит за внешним видом (моется, переодевается, причесывается).
Влечения: нарушений пищевого, полового и оборонительного инстинктов нет.
Воля: патологии воли нет.
Поведение: адекватное, мотивированное, целенаправленное.
Степень осознания больным факта своей болезни: полное отрицание своей болезни; больной говорит, что госпитализация связана в связи со злобным, агрессивным, неуравновешенным поведением, после употребления спиртных напитков.
План обследования:
3. Кал на я/гл
4. Микрореакция
5. БХ крови (альбумин, мочевина, креатинин, общий билирубин, амилаза, холестерин, АЛТ, АСТ)
7. УЗИ ОБП
Результаты лабораторных исследований:
Гемоглобин - 140 г/л
Эритроциты 4,5х10 12 /л
Лейкоциты 6,7х10 9 /л
Эозинофилы 1% Палочкоядерные 6% Сегментоядерные 50% Лимфоциты 41% Моноциты 2%
Холестерин - 6,0 ммоль/л
Альбумин - 43 г/л
Мочевина - 4,3 ммоль/л
Креатинин - 62 ммоль/л
Общий билирубин - 6,7 ммоль/л
Амилаза общая - 44
Цвет - светло-желтый
Реакция - кислая
Белок - отрицательный
Прозрачная
Лейкоциты - 1-2 в поле зрения
Кал на яйца гельминтов отрицательный
УЗИ органов брюшной полости
Печень - 92 мм по среднеключичной линии, контур ровный, эхо структура однородная, эхоплотность обычная.
Желчный пузырь - не увеличен; форма обычная; стенки не изменены. Портальная вена не изменена 8 мм; холедох не изменен; нижняя полая вена не изменена; селезеночная вена не изменена.
Поджелудочная железа - головка и хвост не увеличены, структура однородная; тело не увеличено. Контур ровный, четкий, структура однородная.
Селезенка - размеры 77х23 мм; структура однородная; контуры ровные; эхоплотность не изменена.
Расположение обычное обычное
Контуры ровные ровные
Размеры 74х29 мм 73х28 мм
Паренхима 9 мм 9 мм
Конкременты не определяются не определяются
Квалификация психического статуса:
Учитывая, что у больного имеются слуховые вербальные псевдогаллюцинации (больной жалуется, что у него в голове «звучат голоса» антагонистического характера), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром. У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования). Нарушения памяти представлены у больного гипомнезией (плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне). Отмечены также расстройства внимания. Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больного низкий).
Синдромы:
Галлюцинаторно-параноидный синдром. Встречается наиболее часто и характеризуется несистематизированным политематическим бредом, сочетающимся с обманами восприятия (чаще всего в виде вербальных, реже - обонятельных или тактильных галлюцинаций) и, часто, с теми или иными явлениями психического автоматизма. В содержании бреда представлены идеи отношения, преследования, отравления, ущерба, внешнего воздействия, иногда идеи колдовства, порчи, в некоторых случаях ипохондрические. Тематика бреда, содержание галлюцинаций и характер психических автоматизмов тесно связаны между собой. Этот синдром наблюдается как в рамках острых психотических приступов (острый параноид) так и при хронических психических заболеваниях.
Психопатоподобный синдром. Этот синдром проявляется в чрезмерной возбудимости, импульсивности, злобности и агрессивности при употреблении спиртных напитков или наркотиков.
Астенический синдром (астения) -- состояние повышенной утомляемости, раздражительности и неустойчивого настроения, сочетающееся с вегетативными симптомами и нарушениями сна.
Повышенная утомляемость при астении всегда сочетается со снижением продуктивности в работе, особенно заметным при интеллектуальной нагрузке. Больные жалуются на плохую сообразительность, забывчивость, неустойчивое внимание. Им трудно сосредоточиться на чем-нибудь одном. Они пытаются усилием воли заставить себя думать об определенном предмете, но вскоре замечают, что у них в голове, непроизвольно, появляются совсем другие мысли, не имеющие отношения к тому, чем они занимаются. Уменьшается число представлений. Затрудняется их словесное выражение: не удается подобрать нужные слова.
Психоорганический синдром -- симптомокомплекс сопровождающийся снижением памяти, интеллекта и аффективной лабильностью. Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего -- снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного -- автоматической реакции на появившийся раздражитель. Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.
Обоснование диагноза:
На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере, нарушений в сфере мышления можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение с легкой прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.?
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное употребление алкоголя и наркотических веществ. Органический травматический галлюцинаторно - бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данного больного также не отмечено. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больного следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологией у больного являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи воздействия, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больного имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом. Но у данного больного имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность), Необходимо также отдифференцировать заболевание больного от реактивных психозов. При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больного. Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данного больного. Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.
Жизненный - благоприятный. Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Параноидная форма шизофрении и ее главные клинические проявления. Основные признаки и симптомы заболевания. Возвращение больных шизофренией к полноценной жизни. Общая система организации психиатрической помощи. Гебефреническая форма шизофрении.
реферат , добавлен 09.03.2014
Краткая характеристика и основные клинические проявления параноидной шизофрении, параноидного синдрома. Порядок постановки и обоснование данного диагноза, принципы составления схемы лечения и прогноз на выздоровление, рекомендации по дальнейшему лечению.
история болезни , добавлен 20.12.2011
Диагноз: шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение; умеренно выраженный параноидный тип дефекта; параноидный синдром. Исследование соматического статуса. Неврологическое и психопатологическое исследование. Клинический диагноз.
история болезни , добавлен 20.05.2008
Формы и симптоматика шизофрении - психического заболевания, характеризующегося расстройством мышления, восприятия, разрушением социальных связей и последующим разложением ядра личности. Лечение шизофрении, применение типичных и атипичных нейролептиков.
презентация , добавлен 13.12.2015
Этиология и патогенез шизофрении, ее клиническая картина и классификация. Своеобразие психических нарушений при заболевании. Анализ качественных различий мыслительных функций и эмоционально-волевой сферы у больных простой и параноидной формой шизофрении.
дипломная работа , добавлен 25.08.2011
Клинико-генеалогическое обследование больного с умственной отсталостью умеренной со значительными нарушениями поведения. Воздействие наследственных факторов и и результаты воздействия факторов внешней среды. Клинические проявления параноидной шизофрении.
история болезни , добавлен 04.04.2011
Критерии и психопатологическая структура приступов фебрильной шизофрения. Признаки латентной и резидуальной шизофрении. Псевдопсихопатические и псевдоневротические состояния, особенности клинической картины. Проявление поздней шизофрении, формы болезни.
реферат , добавлен 29.06.2010
История шизофрении. Классификации и психопатологические критерии шизофрении. Этиология и патогенез шизофрении. Основы патопсихологии шизофрении. Диагностика. Концепция nosos et pathos schizophreniae. Изменение восприятия. Бред и галлюцинации.
курсовая работа , добавлен 29.10.2003
Шизофрения и ее формы. Шизоаффективное расстройство. Онейроидная кататония. Ранняя детская шизофрения, ее симптомы. Факторы риска детской шизофрении. Клинические особенности шизофрении, варианты течения, характер основных расстройств, возможные исходы.
реферат , добавлен 23.05.2012
Признаки душевного заболевания. Описание развития болезни. Психический, соматический и неврологический статус больного. Клинические и параклинические методы исследования. Постановка диагноза параноидальной шизофрении на основе результатов обследования.
Изображения/файлы просьба закачивать только на наш сайт.
Кнопка "Загрузить файл"
находится под окном для ввода текста.
Соблюдение врачебной тайны - неотъемлемое правило сайта.
Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала.
»
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Пол:
Возраст:
Домашний адрес:
Место работы:
Образование:
Дата поступления в стационар:
Клинический диагноз:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При расспросе удалось выяснить, что больную беспокоят голоса, которые
звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больная замыкается,
уходит от ответов, утверждая, что ей трудно говорить об этом, что этот
разговор может ей повредить. Настроение больной при этом меняется
(ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больная стремится
быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При
очередной попытке расспросить больную о голосах она заявила, что ее никакие
голоса не беспокоят, хотя накануне утверждала обратное. Исходя из
изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний
для больной.
Во время разговора (в положении сидя) у больной наблюдается тремор верхних
конечностей, который беспокоит больную. При движении этот симптом исчезает.
Кроме того, больная жалуется на то, что «принимает все близко к сердцу»,
сильно переживает из-за конфликтов с медицинским персоналом отделения, с
другими больными. Это выражается в резком снижении настроения, слезливости.
При поступлении в отделение больную беспокоила бессонница, выражающаяся в
нарушении засыпания. Также предъявлялись жалобы на тревожность, чувство
страха за свою жизнь и здоровье.
СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
История развития настоящего заболевания.
О времени появления голосов и о каких – либо изменениях их в процессе
существования больная сообщить отказывается. Считает себя больной с 8-
летнего возраста, когда была сильно напугана. После этого у больной
появилась бессонница (примерно 10 дней больная вообще не спала). Больная
лечилась в психиатрической больнице г. Новосибирска. В дальнейшем было еще
несколько госпитализаций, сроком от 1 до 6 месяцев, больная неоднократно
лечилась и в томской областной психиатрической больнице. Точные причины
госпитализаций или события, предшествующие им, больная не сообщает,
говорит, что «заболела», ничего не уточняя. Чем лечилась в больнице, не
помнит.
Тремор верхних конечностей появился у больной 2 месяца назад, когда она
обратилась к психиатру по месту жительства с жалобами на «голоса». Врач
сделал ей инъекцию какого-то лекарства (больная не знает, какого), после
чего и появилось это расстройство.
По направлению психиатра больная поступила для лечения в томскую областную
психиатрическую больницу 21 сентября 1997 года. С момента начала лечения
больная отмечает улучшение состояния, что выражается в уменьшении тремора
рук, улучшении настроения.
Семейный анамнез.
Деда и бабку со стороны отца больная не помнит. Дед со стороны матери был
вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет
назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой,
хорошо относилась к больной. Страдала сахарным диабетом. Мать больной
добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больной хорошие. 2
года назад мать больной перенесла операцию на желчных путях. Отец больной
злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больной было 3 года. О
болезнях матери и отца больная не осведомлена. Брат матери погиб в
состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже).
Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших
родственников не страдает.
Бытовые условия, в которых живет больная, она описывает как хорошие:
отдельная благоустроенная квартира, семья среднего достатка, муж работает.
Росла больная в деревне, условия жизни были также удовлетворительными.
История жизни больного.
Больная – единственный ребенок в семье, родилась от 4 беременности (все
предыдущие заканчивались искусственными абортами), беременность протекала
нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у
больной обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не
проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала
вовремя. В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с
воспитателями и с детьми были хорошими. Активно общалась с детьми,
участвовала в подвижных играх (они нравились ей больше, чем спокойные). В
школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Любимыми
предметами в школе были физкультура и пение. Оценки по этим дисциплинам
всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по
ним больная успевала средне.
Училась в музыкальной школе по классу фортепиано, окончила 4 класса, не
смогла продолжать обучение из-за болезни.
В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в
основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и
командовать, и подчиняться.
В старших классах успеваемость ухудшилась, так как из-за болезни стало
трудно учиться.
Окончила 10 классов, работала няней в детском саду. Потом поступила в ПТУ,
училась на контролера ОТК, но обучение не закончила. К получению
специальности относилась равнодушно, дальнейшая работа ее не интересовала.
Периодически употребляла спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были
запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения
получала травмы головы, сознание не теряла. Не употребляет спиртное уже
около года.
Курила 8 лет, до 5 сигарет в день, количество выкуренных сигарет резко
возрастало во время употребления спиртного. Перестала курить незадолго до
поступления в больницу. Наркотиков не употребляла.
Живет в гражданском браке с 24 лет. Мужу 31 год, работает трактористом. В
состоянии алкогольного опьянения иногда бьет жену. Половая жизнь с мужем
больную не удовлетворяет (так как муж использует извращенные формы полового
акта, что неприемлемо для больной). Больная тяжело переживает эту ситуацию,
говорит об отвращении к половой жизни, но в то же время утверждает, что
любит мужа, хочет жить с ним и дальше, иметь от него второго ребенка.
Мастурбацию отрицает.
Сыну больной 8 лет, учится во 2 классе, успевает средне, увлекается
танцами. Страдает холециститом, пиелонефритом. Больная демонстрирует
привязанность к сыну, озабочена его здоровьем, успехами в школе, скучает по
нему.
ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ
Из врачебной документации выяснено, что больная поступила по направлению из
г. Стрежевого не только для лечения, но и для врачебной экспертизы (для
решения вопроса об инвалидности). Больная демонстрирует двойственное
отношение к данной ситуации: в одной из бесед с лечащим врачом она
утверждает, что инвалидность ей необходима, в другой – что она может
работать, «только работы нет». Больная состоит на учете в Службе занятости
населения г. Стрежевого.
В остальном данные субъективного анамнеза совпадают с объективными.
ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание.
Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности
сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения,
правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число
(ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных
посещениях.
Признаков фрагментарности мышления не выявлено.
Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на
раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени
сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет.
Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было.
Эпизоды амнезий больная отрицает.
Заключение: расстройств сознания не выявлено.
Восприятие.
В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышит «голоса,
звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больная
уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный
характер, «приказывают, управляют, говорят гадости». При попытке
детализации ощущений больной она замыкается, говорит, что ей тяжело и
неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или
нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления
«голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больная не
сообщает.
Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные
ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла.
Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных
вербальных слуховых галлюцинаций.
Внимание.
Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна
читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не
отмечено (беседы с больной продолжались до 1 часа и больная не проявляла
усталости). Но при беседе выявляется патологическая прикованность больной к
собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при
ожидании ответа больной на поставленный вопрос. При повторно заданном
вопросе следует достаточно быстрый ответ.
Пробу с подсчетом кружков больная выполнила верно.
Корректурная проба: 24 строки проработаны за 7 минут, 12 ошибок.
Результаты счета по Крепелину:
100……………………..93………………………….86…………………………………79……………90………..67…………………..60……………………
…….53………………………46……………………..39……………………..32……………………..25…………….18……………………….11…………
…………….4
При анализе результатов обнаружена патологическая прикованность внимания:
обдумывая очередной ответ, больная отвлекается на собственные переживания.
При напоминании задания возвращается к его выполнению, быстро считает и
говорит результат.
Те же проявления прикованности наблюдаются и при разговоре: если в нем
возникает пауза, то можно заметить, что больная не обдумывает очередной
ответ или фразу, а занята своими мыслями, не имеющими отношения к теме
разговора.
Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической
прикованности.
Память.
Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и
зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые
знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, сына, их
возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций
больная не демонстрирует.
Нарушений чувства знакомости нет.
Результаты психологических тестов для исследования памяти:
1. Телефонная проба: больная без труда повторяет за куратором все цифры
номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом.
2. Запоминание 10 слов.
Были предъявлены следующие слова:
Стол
Река Количество воспроизведенных слов
Дом
Собака
Лицо
Дерево
Часы
Сыр
Сад
Мука
Количество попыток
После первого предъявления больная воспроизвела 3 слова, что значительно
ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов).
Кроме того, при воспроизведении слов у больной отмечаются соскальзывающие
ассоциации: вспомнив слово «мука» больная выстраивает собственный
ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова
присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались
неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными.
Заключение: память снижена (в основном фиксационная), отмечаются
соскальзывающие ассоциации.
Мышление.
Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается
сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.
Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больной
обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы.
После установления контакта больная стала реагировать на вопросы более
оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но
замедленность мышления сохранялась.
В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора.
Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больная отвечала: «Я
ходила к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело
вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства,
персевераций в речи не отмечено.
Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, недостаточна. Суждения
больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с мужем, ребенком,
матерью. Эти простые рассуждения больная ведет правильно, не высказывая
паралогичных идей.
Больная склонна к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что
иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой
необходимая вещь и.т.д. и все равно потом волнуется, не забыла ли что-то
сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не
высказывала.
При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не
нарушена (в отделении говорит голосом обычной громкости). На вопрос о
причине этого больная ответила, что «если говорить громко о моей болезни,
то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове». Также во время
разговора неоднократно высказывала мысли о том, что разговор с кураторами о
ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить
отказывается). Разубедить больную в этих утверждениях невозможно.
Результаты психологических тестов для оценки мышления:
1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить,
почему исключает именно данное понятие, затрудняется.
2. Сравнение понятий.
На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больная
отвечала, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки».
Пояснить свой ответ больная не смогла.
На вопрос «что общего между яблоком и грушей?» больная отвечала, что
«яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая,
зеленая».
Различия между мухой и самолетом больная видит в том, что «самолет возит
пассажиров, а муха садится на сладкое».
По результатам этого исследования можно заключить, что у больной нарушена
способность выделять признаки предметов, на основании которых
осуществляется их сравнение. Больная использует для сравнения предметов
совершенно разные характеристики.
3.Понимание смысла пословиц и метафор.
Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно.
Выражение «рубаха-парень» больная поясняет так: «это человек, родившийся в
рубашке».
На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больная
ответила: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого».
Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по
форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание
бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных
умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.
Интеллект.
При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия,
ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были
поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только
относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные,
конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных
деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Запас общежитейских знаний у больной низкий: она назвала очень мало
названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и
почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о
политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что
интересуется политикой, смотрит программы новостей).
Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием
больной, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний),
окружением больной и низким уровнем культуры в ее семье. С другой стороны,
подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда
это объясняется игнорированием реально происходящих событий.
Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не
снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и
социальной средой, либо аутистическими установками.
Эмоции.
Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее, хотя при
поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство
страха за свою жизнь и здоровье. Больная подвержена колебаниям настроения,
воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не
пытается защищаться, а отмалчивается или плачет (последнее гораздо чаще). С
началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на
конфликтные ситуации. Не злопамятна, легко прощает нанесенную обиду, свой
характер определяет как «добрый, покладистый».
Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает.
Суицидальных мыслей никогда не возникало.
Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре
больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол.
Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда
больная беспричинно смеется при ответе на какой-либо вопрос.
Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды
эмоциональной неадекватности, гипомимия
Двигательно-волевая сфера.
Больная опрятна в прическе, одежде, пользуется косметикой.
В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные
вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не
пытается выяснить что-либо о своей болезни.
В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть
времени бесцельно ходит по коридору.
Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой,
соскучилась по сыну, по мужу, хочет жить вместе с ними. В дальнейшем
планирует завести еще одного ребенка (хочет родить девочку). Планы больной
не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.
Поведение больной во время беседы несколько скованное.
Заключение: обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде
гипобулии.
Поведение.
При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше
времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими
больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у
больной неопределенное (в беседе с лечащим врачом она высказывает
противоречивые суждения на эту тему). ЛТМ при больнице не посещает, в
отделении не помогает обслуживающему персоналу. К своим болезненным
переживаниям (псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как
проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично.
Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей
поведения больной не удалось.
Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма.
КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА
Учитывая, что у больной имеются слуховые вербальные императивные
псевдогаллюцинации (больная жалуется, что у нее в голове «звучат голоса»,
которые «приказывают, управляют, говорят гадости»), бредовые идеи
воздействия (громкий разговор больной, в котором она рассказывает о своей
болезни, может быть услышан теми «голосами», которые «живут» у больной в
голове, и эти «голоса» могут рассердиться и наказать ее), данное состояние
следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром.
У больной имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления
по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо»,
соскальзывающие ассоциации») и по содержанию (формирование паралогичных
умозаключений, нарушение абстрагирования).
Нарушения памяти представлены у больной гипомнезией (больная плохо помнит
отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы
выполнены на низком уровне).
Отмечены также расстройства внимания в виде патологической прикованности (в
счетной пробе отмечены продолжительные паузы между ответами).
Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас
общежитейских знаний у больной очень низкий), возможно, на фоне аутизма.
Эмоциональные нарушения имеют вид гипомимии, снижения эмоциональной
активности, неадекватности эмоциональных реакций.
Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии.
В поведении больной можно обнаружить некоторые признаки аутизма.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общее состояние: удовлетворительное
Температура тела: 36,5 С
Пульс: 74 уд/мин
Частота дыхательных движений: 20 в мин
Телосложение: нормостеническое
Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет,
влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые
розовые, блестящие, чистые, влажные.
Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно
Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены
Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей
сохранен
Кости и суставы:патологических изменений при осмотре в костях черепа,
позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не
обнаружено. При пальпации обнаружена болезненность в левом
голенностопном суставе
Щитовидная железа: не пальпируется
Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации
органов дыхательной системы патологии не найдено.
Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца
соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый
систолический шум. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного
напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/70 мм рт
ст
Органы пищеварения:
рот: слизистая розовая, влажная
зубы, язык: на языке белый налет
миндалины:не выходят за края небных дужек
живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за
края реберных дуг. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже
пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. При глубокой
пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной
областях. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация
ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и
селезенка не пальпируются.
Мочеполовая система: без особенностей
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.
Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены.
Объем движений глазных яблок полный. Больная жалуется на слияние букв перед
глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не
проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.
Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные
складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.
Язык по средней линии, глотание не нарушено.
Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных
суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.
Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не
обнаружено
Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих
сторон.
Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
В позе Ромберга больная устойчива, отмечается выраженный тремор верхних
конечностей большой амплитуды.
Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет
свободно.
Заключение: выявлено нарушение зрения, требующее дальнейшего детального
исследования.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови.
21.09.97.
Гемоглобин 118 г/л
Эритроциты 3.7х1012/л
Лейкоциты 7.0х109/л
СОЭ 4 мм/ч
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 6%
Сегментоядерные 50%
Лимфоциты 41%
Моноциты 2%
Общий анализ мочи.
21.09.97.
Количество 110 мл
Цвет желтый
Прозрачность мутная
Удельный вес 1018
рН 6.0
Эпителий плоский в большом количестве
Лейкоциты единичные в поле зрения
Слизь +
Бактерии в незначительном количестве
Биохимический анализ крови 22.09.97.
Сахар 5.0 ммоль/л
Билирубин общий 20.0
АсАТ 1.8
(-липопротеины 42 ЕД
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Невропатолог: 6.10.97.
Данных за органическое поражение ЦНС нет
Окулист: 23.09.97.
Жалобы на снижение зрения на левый глаз. Очками не пользуется.
Оптические среды прозрачны.
Глазное дно без видимых изменений.
Заключение: амблиопия слева.
Терапевт: 24.09.97.
Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у
больной галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной
сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных
реакций), нарушений в сфере мышления (замедление, соскальзывание,
соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения, нарушение
абстрагирования), расстройств двигательно-волевой сферы (гипобулия) и
расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней
прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами
травматического и интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются
указания на неоднократное получение больной черепно-мозговых травм и
употребление алкоголя.
Из симптоматики, характерной для галлюцинаторно-бредового психоза
травматического характера, у больной присутствуют признаки астенического
синдрома (нарушения сна, беспокойство, плаксивость), галлюцинации и бред,
эмоциональные расстройства в виде эпизодов тревожности и страха.
Но при органическом психозе травматического генеза психические расстройства
сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, психоз
развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных
факторов (соматическое неблагополучие, интоксикации, алкоголь, операции
и.т.д.), чего у данной больной не наблюдается. Органический травматический
галлюцинаторно-бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным
помрачением сознания, чего у данной больной также не отмечено.
Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больной следует
дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который
возникает при алкоголизме.
Элементами сходства с данной патологии у больной являются вербальные
слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи отношения, причем бред тесно
связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больной имеются
компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального
галлюциноза с бредом.
Но у данной больной имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и
в виде замедления, соскальзываний, формирования паралогических
умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная
неадекватность, снижение эмоциональной активности), нарушения двигательно-
волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более
характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой.
Необходимо также отдифференцировать заболевание больной от реактивных
психозов, так как в анамнезе больной имеется указание на существование
психотравмирующей ситуации с семье (сложные отношения с мужем).
При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и
галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность
переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно
отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: ее
галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими
обстоятельствами.
Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты
страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данная же больная не
демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, ее
эмоциональная активность снижена.
При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до
воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении
психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что
наблюдается и у данной больной.
Следовательно, клиника психического расстройства у больной имеет больше
сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
1.Медицинская.
У больной в клинике наличествует галлюцинаторно-бредовый синдром, при
котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным
эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут,
тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с
антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5
мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные
средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс
входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и
др.
Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается
резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь
принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для
преодоления терапевтической резистентности показано:
- внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного
обострения симптоматики
- введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств
(фуросемида, верошпирона)
- введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)
- применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг»,
одномоментная отмена препарата)
- применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в
периоды полной отмены препаратов
- введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)
После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение,
направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные
средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).
2.Социальная.
Учитывая, что заболевание больной является прогностически благоприятным,
особенно на фоне профилактического назначения психотропных препаратов
нейролептического ряда, следует провести семейную терапию, разъяснить мужу
возможность дальнейшего проживания с больной, сделать попытку оздоровления
микросоциального окружения. Для повышения социального статуса больной можно
порекомендовать трудоустройство (на простую работу), либо работу по
щадящему графику в ЛТМ.
КЛИНИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ
Клинический прогноз: сомнительный, так как возможны стойкие изменения
личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах.
Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как
сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и
простая профессиональная деятельность.
РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧА, ОТВЕТСТВЕННОГО ЗА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
В РАЙОНЕ
Больная............................. находилась на обследовании и лечении
в Томской областной психиатрической больнице с диагнозом: шизофрения,
параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью,
галлюцинаторно-параноидный синдром.
Участковому врачу рекомендуется оформить больную на работу в ЛТМ, выбрав
индивидуальный, щадящий график работы, продолжить лечение психотропными
препаратами.
Кроме того, по возможности следует провести разъяснительную работу с мужем
больной, попытаться оздоровить микросоциальное окружение больной.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кирпиченко А.А. «Психиатрия».
Минск, «Вышэйшая школа», 1984 год.
2. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. «Психиатрия»
Москва, «Медицина», 1989 год.
3. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского
-----------------------
»
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии
Заведующий кафедрой:
д.м.н., проф. Балашов П.П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 32 лет
Пол: женский
Национальность: русская
Профессия и место работы:
ТОКК, преподаватель
Образование: высшее, институт Культуры
Место жительства: г. Томск
Семейное положение: разведена
Дата и время поступления: 19ч.45мин. 22.05.1998
г.
Диагноз клинический:
Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Группа: 1312
Ассистент: к.м.н. Райзман Е.М.
Томск --- 1998 г.
Жалобы пациента
Пациентку беспокоит сильное чувство страха, появившееся около месяца
назад (с начала мая). Страх связан с уверенностью больной, что она
подвергается преследованию группой мужчин в черных куртках с целью
убить её. Пациентка ощущает злобную настроенность по отношению к ней
окружающих её людей: соседей, кондуктора в общественном транспорте,
соседей по работе. Пациентка уверена в том, что её хотят с
работы большинство её коллег. Также больную беспокоит выраженная
слабость во всех мышцах, что не позволяет ей выполнять всю работу по
дому.
Субъективный анамнез
История настоящего заболевания
Пациентка считает что основой её заболевания является страх, который
она испытывает из-за угрозы окружающих убить её. Целью данной
госпитализации по её мнению является терапия, направленная на, снятие страхов.
Со слов больной, чувство страха появилось и стало нарастать около
месяца назад. Больная рассказывает, что в один из дней ей позвонили в
квартиру и когда она открыла дверь, там никого не было. Она собралась
и пошла на родственникам, встретившись на лестничной площадке с
группой подростков, одетых странным образом: в черные джинсы, кепки и
спортивные штаны с лампасами. Когда она прошла мимо них, то обратила
внимание, что трое из парней пошли вслед за ней до самой остановки. У
больной сразу возникло чувство что её преследуют. На остановке уже
сидело двое людей, одетых также, и больная поняла, что эти все люди
следят за ней и её друг другу. Когда приехал
автобус двое мужчин вошли за ней. В автобусе перед больной встал
человек, который держал перед её лицом пилку, от чего она испытывала
огромный ужас и воспринимала это как знак угрозы ей, опасности,
ощущение, что ее собираются убить. Мужчина с пилкой проехал с ней две
остановки и еще через остановку больная вышла. Сразу за ней стали
следить люди из машины, всё также одетые. Пациентки удалось скрыться
дворами, вслед она услышала как один мужской голос кричал.
Когда больная пришла к родственникам и рассказала им о случившемся,
они пытались её успокоить, переубедить, предлагали поехать отдохнуть
к матери в Асино. С этого дня больная отмечает что чувство страха
постоянно преследует её, она постоянно думает о тех людях, которые
преследуют её, хотя она сама не понимает почему её хотят убить.
Пациентка съездила к матери (всегда когда больная говорит о доме
родителей, она говорит как о доме матери) на несколько дней, однако
эта поездка принесла только разочарование, так как они поссорились с
матерью. Это произошло из-за того, что мать, узнав, что дочь
преследуют, оскорбляла ее, говорила, что она алкоголичка и связалась
с наркоманами. Пациентка не знает чем вызваны эти слова, но
подозревает, что кто-то с её работы звонил матери и наговорил ей
это, хотя, со слов больной, это неправда.
После того как пациентка вернулась в Томск, её продолжали
преследовать. Это проявлялось тем, что в автобусе кондуктор не хотел
брать у неё деньги, и не обращал на неё внимание, а потом соседи за
стенкой говорили что. Так же она слышала из-за стенки. Это был мужской голос, но не похожий на
голоса людей, которые живут за стеной. В автобусе к ней подходил
мужчина, что больную очень напугало, и демонстрировал ей наколку на
руке, говорил что. Пациентка отнесла эти слова на свой счет.
как выяснилось из расспроса, больную стали беспокоить голоса на улице
во дворе, раздающиеся из-за гаражей и окликающие ее по имени:
. Это мужские голоса, больше похожие на молодые, .
На работе, когда больная ведет урок, в кабинет заглядывают
посторонние мужчины, не знакомые ей. Это представители все той же
группировки, которая преследует её.
На работе у пациентки практически все ее окружение хочет ее
увольнение. Это связано с тем, что жена директора на ее
место. Больной делают намеки, знаки, дающие понять что ей надо
уволиться, что все хотят чтобы она ушла. Отношения с коллегами стали
ухудшаться в течение последнего учебного года, но наибольшее давление
больная испытывает в течение последнего месяца. В основном причина
несогласия кроится в различие возрастов --- большинство её коллег
пенсионного возраста, которые хотят удержаться на своих местах и не
дают ей по профессиональной лестнице. Коллеги подговаривают
школьников отказываться от неё. Один класс полностью подал заявление
об отказе от преподавателя. Если в колледж приходят какие-нибудь
сведения о конкурсах, стипендиях и т.д. то больной никто эту
информацию не рассказывает, ей приходится все самой.
Больная отметила что в последнее время она приходит с работы
измотавшаяся, усталая, на работе тяжело переносит занятия, по дому в
состоянии сделать только самое необходимое. Большую часть времени дома
больная лежит на кровати, в голове в основном мысли о преследовании и
конфликтах на работе. Мысли идут своим чередом, не спешат, не
медленные, одна мысль не наслаивается на другую, пациентка успевает
обдумать каждую мысль. Пациентка считает что у неё не ухудшилась
память, она запоминает и воспроизводит запомненную информацию также
легко и просто как и раньше. Больную стала беспокоить рассеянность
внимания, она не может сосредоточиться на каком-либо одном предмете,
вопросе. К тому же в последнюю неделю до госпитализации у больной
появилось чувство перед тем, как она собирается
что-нибудь записать, пациентка на несколько секунд (3--4) застывает и
затем продолжает делать то, что собиралась. Больная говорит, что это
не чувство мышечного оцепенения, а мгновенной несобранности,
пациентка не забывает что хотела сделать, а как бы не может
абсолютно сосредоточиться. Такие происходят не более 1
раза в день и больная говорит, что никто из окружающих не смог их
еще заметить кроме неё самой. После начала терапии в стационаре эти
замирания больше не наблюдались.
Больная жалуется, что за последний месяц похудела на 5 кг (в настоящее
время масса --- 57 кг). Связывает это с ухудшением аппетита в
последний месяц.
Семейный анамнез
Родители и другие родственники не имеют никаких психических
заболеваний. На учете у психиатра никто из родственников не состоял.
Пациентка говорит, что в ее роду никто не отличается особой
одаренностью в отношении каких-либо способностей. Из особенностей
характерологических черт пациентка отмечает, что мать воспринимает
своих дочерей как маленьких детей, не может смириться с тем, что дети
выросли и стали взрослыми, постоянно пытается управлять ими,
осуждает их личный выбор и концепции. Венерических, нервных
заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, болезней обмена веществ,
онкологических заболеваний в семье также не припоминает.
История жизни больного
Пациентка является третьей из трех дочерей. Родилась от третьей
беременности, в срок. Роды проходили естественным путем.
Новорожденная, вероятно, имела кефалогематому, так как мать
рассказывала больной, что у неё были синяки над глазами, на лбу.
Вскармливание естественное, до какого возраста не знает. Детство
прошло в городе Асино. Росла и развивалась соответственно возрасту,
однако отмечает, что в один год говорила гораздо лучше других детей
этого возраста. Ходить начала относительно поздно --- в 1г. и 3мес.
В дошкольном возрасте в детский сад не ходила, отмечает некоторую
отгороженность от внешнего мира, в основном общалась в пределах
семьи. Играла в куклы. С трех лет проявляла способность к музыкальным
искусствам, охотно пела, знала много песен.
В школу пошла с 7 лет. К этому возрасту уже умела читать, имела
много подруг, так как любила гулять на улице. В школе дружила со
своими одноклассниками, училась без троек. Особых талантов к
предметам школьной программы не проявляла, но училась без напряжения.
Одновременно с общеобразовательной школой посещала музыкальную.
Играла на скрипке. Отмечает у себя проявления мечтательности,
стеснительности.
В семье отношения были нормальными. Пациентка редко вспоминает об
отце во время разговора. Однако говорит, что отношения с отцом были
лучше, чем с матерью. В отношениях с матерью постоянно
присутствовало некоторое недопонимание. как уже сказано выше,
больная считает, что мать не может смириться что дочери растут и у них
появляется своя точка зрения, порой отличающаяся от точки зрения
матери. На вопрос хочет ли больная быть похожей на свою мать
пациентка ответила отрицательно, она не считает свою мать женщиной,
приближенной к идеалу. На счет отца больная также говорит, что,
несмотря на любовь к нему, не считает его идеальным мужчиной.
После окончания школы Сторожева И.В. переехала в г.Томск для
дальнейшего получения образования в томском музыкальном училище.
Училась хорошо, отношения с другими студентами и преподавателями были
нормальными. После окончания училища поехала учиться в г. Кемерово в
институт искусств. Училась на музыкально-педагогическом факультете.
Отношения и коллегами и преподавателями нормальные. На выпускном
курсе стала свидетелем кражи одной из соседских комнат в общежитие.
Это очень напугало её. В комнату к ней зашел мужчина ---
по-видимому, один из преступников, в черных очках, который попросился
пожить у пациентки, она отказала ему и тогда он попросил её воды.
Когда больная набирала воду в стакан в туалете мужчина подошел к ней
и подставил нож к горлу. Пациентка закричала и мужчина выбежал.
после этого случая больная испытывала такой страх в течение примерно
месяца, какой сравним с её настоящим состоянием. Больная говорит,
что оправиться ей помог непродолжительный отдых дома у родителей и
заботы, связанные с наступлением сессии. Пациентка не отмечает
ощущения какого-либо преследования после этих событий, как это
отмечено сейчас.
После окончания института приехала в Томск (1992 г.). Устроилась в
колледж культуры преподавателем. Обучает игре на скрипке. До начала
этого года больная говорит, что отношения в коллективе были
нормальными. В течение последнего года, когда на работе произошли те
изменения, которые отражены в анамнезе заболевания, пациентке
приходилось много работать, говорит, что у неё даже не было выходных,
работала с утра до вечера без выходных.
В 1990 году выходила замуж, развелись через полтора года. Говорит,
что разошлись мирно. Подробности о периоде замужества, разводе, муже
не сообщает. В настоящий период времени имеет интимную связь с
мужчиной, замужества не хочет, говорит, что любит жить одна.
Пациентка проживает в общежитие, собственной квартиры нет.
В 12 лет проходила лечение в стационаре по поводу описторхоза
хлаксилом. Выписывалась здоровой. После этого печень не исследовала.
Сведений о детских инфекциях не получено. Пациентка отмечает, что
всегда болела очень редко простудными заболеваниями, росла здоровой.
детские прививки все сделаны по возрасту, медотводов не было.
Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или
ускорения полового развития не было. Ранений, контузий не было.
Рассказывает, что во время учебы в институте, когда ехала домой на
каникулы, очень сильно ударилась головой о дверную ручку. Сознания
при этом не теряла. Голова болела некоторое время, затем, постепенно,
боль прошла. Пациентка курит, алкоголь принимает умеренно, по
праздникам, может принять 2 рюмки водки или несколько большее
количество вина или шампанского. От приема алкоголя чувствует
улучшение настроения, проходит усталость. Наркотики никогда не
употребляла, относится к наркомании осуждающе. Аллергологический
анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных,
эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию у себя и
родственников отрицает.
Ранее к психиатру, психологу, невропатологу обращаться не
приходилось.
Объективный анамнез
Беседа с сестрой пациентки
С ноября 1997 года родственники обратили внимание, что Сторожева И.В.
стала замкнутой, осторожной, вся целиком погрузилась в работу,
практически полностью перестала общаться с родными. За две недели до
поступления обращалась к сестре с просьбой о защите, жаловалась на
то, что за ней следят. очень плохо питалась, много курила.
В детстве пациентке уделялась масса внимания со стороны родителей и
старших сестер. В поведении отмечалась театральность,
экспрессивность. выраженных перепадов настроения не отмечалось.
В остальном данные субъективного и объективного анамнеза совпадают.
Психический статус
Сознание
Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте
нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Она в состоянии
решать мыслительные задачи, речь ее правильная, не путаная, выводы
логичные, суждения правильные, т.е. мышление не фрагментарное.
Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни
больной, и фрагментов разговора с пациенткой не наблюдается. Таким
образом, у больной не обнаружен ни один из признаков Яспера. Не
были также обнаружены признаки синдромов выключения (кома, сопор,
оглушения), помрачения (делирий, онейроид, аменция) и сужения
(сумеречные состояния, амбулаторные автоматизмы) сознания. По
видимому, те, описанные в анамнезе за неделю до
госпитализации, нельзя отнести к расстройствам сознания, так как
пациентка утверждает, что она не могла сосредоточиться в эти
моменты, но помнила происходящее, не испытывала какую-либо особую
мышечную слабость. Пациентка говорит что не испытывала ничего вроде
отчужденности от окружающего мира, чувства нереальности восприятия
окружающего мира; отчуждения мыслей, чувств, движений, действий,
собственного Я.
Восприятие
Пациентка рассказывает, что слышит голоса молодых людей называющие ее
по имени. Также она слышит мужские голоса за стенкой её
комнаты, которые говорят о ней, рассуждают наркоманка она или
воровка. Зрительных, обонятельных и др. галлюцинаций у пациентки
выявить не удалось. Пациентка не отмечает повышения или понижения
чувствительности к раздражителям. Пациентка не испытывает никаких
неприятных ощущений в теле.
Заключение: истинные вербальные галлюцинации.
Внимание
Больная отметила, что в последнее время её внимательность значительно
снизилась. Пациентке трудно сосредоточиться, она быстро устает,
отвлекается от работы. При разговоре пациентка часто проявляла свою
невнимательность неточными ответами, нелепыми ошибками --- чаще это
происходит при использовании чисел: больная сказала что переехала в
Томск не в 1992 а в 1982 году, а когда её переспросили сразу
исправила неточность. Также пациентка в первый день общения сказала
что ей 22 года, а наследующий день --- 32.
Пациентка сообщает о моментах, когда внимание больной полностью
исчезает, она отвлекается перед тем как собирается совершить
какое-либо действие (особенно, записать что-либо). Такие явления
появились на последней недели и возникают 1 раз в сутки. После
госпитализации таких явлений больше не наблюдалось.
Тестирование. При проведении теста с подсчетом кружков на листке
бумаги пациентка не ошиблись ни в одной из трёх попыток. Материалы
тестирования помещены в приложении к истории.
Корректурная проба (см. приложение). Как видно, пациентка делает
множество ошибок в начале тестирования, количество которых постепенно
снижается к середине текста, и в последних пяти строках ошибок нет
вообще. Это говорит о том, что внимание больной требует длительного
периода. Оценивая весь текст целиком, можно сделать
вывод, что в целом ошибок сделано много и внимание пациентки снижено.
Счет по Крепелину. В целом интервалы между числами равны по времени,
за исключением 1--2 эпизодов запоздания ответа; пациентка сделала
одну ошибку, которую не заметила и 2-3 ошибки, которые исправила сама
сразу же. Тест подтверждает снижение внимания, рассредоточенность.
Заключение: внимание снижено, в процессе работы внимание
возрастает.
Память
Пациентка утверждает, что у неё нет снижения памяти, она по-прежнему
хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Говорит,
что всегда имела не очень хорошую память на числа, абстрактные цифры,
номера телефонов. Преимущественно у больной развита слуховая память,
что связано с особенностями профессиональной деятельности. Пациентка
хорошо помнит все музыкальные произведения, которые изучала в
институте, которые преподает, утверждает, что может воспроизвести их
без нот. У пациентки не удалось выявить каких-либо в
памяти. Все факты из собственной жизни (исключая события связанные с
переживаниями страха в последний месяц), которые рассказывает больная
довольно реалистичны и непохожи на ложные воспоминания.
Тестирование. Телефонная проба. Пациентка воспроизвела сразу же
после начала теста телефонный номер из пяти цифр, однако через 2
минуты смогла точно назвать только первую цифру. Этот показатель ниже
приводимой в руководствах нормы, но следует учитывать, что пациентка
отметила свою плохую память на цифры в разговоре.
Тест с запоминанием десяти слов. В приложении приводится список слов,
использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания с трех
раз. Уровень запоминания слов высокий.
Мышление
Пациентка в беседе правильно использует термины, обозначающие
конкретные предметы, лица, разговор не переключается только на
использование этих терминов. Больная с легкостью и правильно
использует абстрактные понятия и формулировки. Мысли, высказываемые
ею последовательны, не прерываются, логическая цепочка прослеживается
от предложения к предложению. Больная не акцентируется на каких-то
незначимых обстоятельствах, а также не склонна к немотивированному
разговору об идеалистическом. Отвечая на вопросы, одинаковые
ответы не используются. Мысли больной идут с нормальной скоростью,
пациентка успевает полностью обдумать каждую мысль, мыслительный
процесс не представляется чем-то таким, над чем следует затрачивать
какую-то дополнительную энергию, он не в тягость. Суждения
высказываемые в беседе логичны, правильно сформулированы.
Пациентка рассказывает, что когда она находится на улице, то
постоянно обращает внимание на номера домов, их последовательность,
четность или нечетность. Эти действия не причиняют большого ей
дискомфорта и она утверждает, что может заставить себя не обращать на
это внимание, избавиться от этого усилием воли. Как выяснилось из
беседы, в жизни больной нет каких-либо стремлений, которые играли бы
неоправданно большую роль для нее, чрезмерно больших целей, слепой
веры.
Пациентка уверена в том, что существует группировка молодых людей,
которые одеваются странным образом (джинсы, кепка, черные куртки),
которые по непонятным причинам преследуют её на улице, на работе,
хотят убить. Кондуктор в транспорте не желает её обслуживать, так как
считает что она наркоманка. Об этом пациентка слышит из-за стены, по
её мнению, вопрос о ее принадлежности к наркоманам или ворам
обсуждается соседями. Некие недоброжелатели, звонят её матери, для
того, чтобы оклеветать её и поссорить с матерью. На работе
практически весь коллектив преподавателей и студентов настроен против
неё, все хотят чтобы она уволилась. Все это вселяет в больную чувство
страха. Пациентка уверена в своей правоте, к этим мыслям не критична.
Связать все эти последовательные события больная не может. Считает,
что это все отдельные явления в её жизни. Однако, на второй день
общения, когда пациентка рассказывала о случае нападения на нее в
общежитии в период обучения в институте культуры, она сказала, что
если сейчас ей все это и показалось, то тогда точно в тот момент её
жизни угрожала конкретная опасность. В этом можно различить некоторую
критичность. Больная также рассказала, что ходила в магазин с целью
того, чтобы проверить, испугается ли она кого-либо на улице. Речь
идет о положительной динамике на фоне медикаментозной терапии.
Тесты. Использованные материалы в приложении. Больная из четырех
слов выбрала правильное, несоответствующее остальным трем. Таким
образом, способность к правильному образованию понятий сохранена.
Тест на образование аналогий. Пациентка считает что электричество та
относится к проволоке, как пар относится к кипению. Объяснила больная
это так: электричество бежит по проволоки, т.е. связано с ней, и пар
связан с кипением. Таким образом, способность образования аналогий
страдает.
Сравнение понятий. Пациентка считает, что муха и самолет похожи в
том, что они летают, а разница в том, что самолет перевозит грузы, а
муха просто летает и гадит. Сравнение собаки и кошки также нелепо.
Данные ответы позволяют судить о том, что уровень мышления снижен.
Пациентка правильно интерпретирует предложенные метафоры и пословицы.
Заключение: несистематизированный персекуторный бред
(преследования, отношения).
Интеллект
В разговоре с пациенткой обращает на себя внимание тот факт, что
беседа проходит с полным взаимопониманием. Больная правильно понимает
и интерпретирует вопросы, ответы ее логичны. Словарный запас
достаточно высок. Из анамнестических данных видно, что больная в
интеллектуальном плане развивалась активно, говорить начала раньше
других детей, знала в раннем дошкольном периоде много песен наизусть.
Период учебы в школе содержал достаточное количество источников для
коммуникаций с другими детьми в среднеобразовательной и музыкальной
школах. Сам факт обучения в музыкальной школе предполагает наличие
достаточно больших знаний по искусству и культуре.
Знания во всех учебных заведениях, в которых получала образование
больная, оценивались в среднем на. То есть, можно сказать,
что в кругу своего общения, своих коллег, в профессиональном плане
больная занимает среднее положение. Больная говорит, что она не обладает. Каких либо других увлеченностей, не
связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось:
не обнаружилось особой любви к кино, театру, заинтересованности в
политике, общедоступных знаний по медицине и т.д. Однако пациентка
имеет некоторые общие понятия по разным сторонам жизни людей. Её
жизнь, по-видимому, строится по плану: работа -- дом -- работа.
Однако следует учитывать, что пациентка живет одна, родственница
рассказала, что последние полгода больная стала более замкнутой, это
может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой
аутизации больной, и пациентка в виду этих особенностей не может
продемонстрировать некоторые стороны своей жизни. Это может создать
впечатление о более низком уровне интеллекта, чем есть на самом деле
у пациентки.
Исследования уровня общежитейских знаний (названия городов, рек,
государств, политической ситуации в мире и т.д.) показывают
осведомленность на умеренном уровне. Тесты на мышление, описанные
выше, демонстрируют некоторую ограниченность в способностях
образовывать аналогии, сравнивать понятия.
Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта
больной является средним для микросоциальной среды с таким же уровнем
образования и такого же возраста в которой она живет.
К сожалению, возможности провести тесты для определению
интеллектуального коэффициента (IQ) нет.
Эмоции
Эмоциональный мир пациентки достаточно богат. Это связано с тем, что
больная имеет образование в области искусств, с тем что является
младшим ребенком в семье, которому уделялось масса внимания. Это
определяло в детстве высокий уровень экспрессии эмоций (из беседы с
сестрой). Из беседы стало ясно, что во взрослом состоянии больная
довольно эмоционально реагирует на различные ситуации: ярко
демонстрируются чувства радости, горя, страха и т.д. Однако, больная
отмечает, что все эти проявления эмоции протекают в рамках, эмоциональные реакции не вызывают смущения или
изумления у окружающих. Эмоциональное состояние не подвержено
значительным резким колебаниям, но некоторые события в жизни способны
изменить полюс настроения в один момент.
Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний
период в частности пациентка категорически отрицает.
За последнее время больная говорит, что ее настроение понижено,
постоянное чувство страха беспокоит её. В основном все эмоции в
последнее время имеют некоторую негативную окраску в связи с этим. На
лице больной действительно присутствует некоторый испуг. Когда
задаешь больной вопросы, создается впечатление, что больная в любой
момент может обидеться, неправильно понять вопрос и расстроиться.
В первый день общения создавалось впечатление, что у больной
слезы.
В процессе общения обращает внимание скудность мимической окраски
речи больной, но не до уровня маскообразного лица, руки больной
постоянно лежат на столе, жестикуляция минимальна.
С целью изучения эмоциональной сферы пациентки проведен цветовой тест
Люшера.
Результат теста Люшера
Интерпретация является предварительной, поскольку получение
достоверных результатов психологического теста возможно только с
участием психолога.
Сейчас вы познакомитесь с краткой интерпретацией вашего актуального
эмоционального состояния, которое меняется в зависимости от
обстоятельств вашей жизни и вашего самочувствия. Сферы, требующие
пристального внимания, обозначены словом "Внимание!".
Сложившаяся ситуация вызывает некоторую тревогу; ситуация
стабилизируется.
Ведущие тенденции, определяющие Ваше поведение:
* Высокая активность, стремление к самовыражению сочетается в
повышенной эмоциональностью и отвлекаемостью.
Ваше актуальное состояние характеризует:
* Пассивность и осторожность мешают гармонизации отношений,
которые идеализируются
Источники стресса и поведение, вызванное стрессом:
* Протест в отношении запретов и ограничивающих требований.
Потребность распоряжаться своей судьбой.
Актуальная проблема, вызванная стрессом:
* Стремление избежать любых ограничений, стесняющих свободу
дальнейшего роста, препятствующих повышению престижа.
Таким образом, объективно продемонстрировано, что у пациентки имеется
нарушение в эмоциональной сфере и снижено внимание, что пациентка
испытывает ощущения, которые стесняют ее свободу, мешают ей
распоряжаться своей судьбой.
Заключение: снижение эмоционального тонуса, умеренно выраженный
аффект страха, умеренная депрессия.
Двигательно-волевая сфера
Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения
реальных задач. Проявлением воли можно считать упорную учебу музыке в
школе, продолжение образования в дали от родительского дома. Больная
считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые
зависят от неё. Если на пути преодоления трудностей приходится
сталкиваться с конкретными людьми, то пойти наперекор старшим, тем,
кто главнее, бывает не всегда просто. Пациентка утверждает что её
возможно переубедить в чем то, внушить, считает себя достаточно
внушаемым человеком. Она обладает достаточным терпением. Планы на
будущее --- продолжать работать и пытаться подняться по
профессиональной лестнице, несмотря на.
Во время беседы больная ограничена в движениях, особенно в первый
день обследования. Поза больной естественная. Больная отметила, что в
последний месяц испортился аппетит, стала есть мало. Уровне
влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с
больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений,
склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний.
Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об
изменениях двигательной сферы. Некоторая заторможенность пациентки
можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством
некоторого дискомфорта при разговоре с незнакомыми людьми.
Поведение
Времени для полноценного наблюдения за поведением больной вне
ситуации курации недостаточно. Однако, удалось заметить, что
пациентка общается с соседями по палате. Никакой трудовой
деятельностью в больнице пациентка не занимается. На приглашение к
беседе с кураторами больная охотно соглашается. В целом
создается впечатление, что отношение к труду положительное, больная
любит свою работу, о непосредственно выполняемой работе рассказывает
в слегка эмоционально окрашенной форме.
О прошлых болезненных переживаниях пациентка рассказывает без критики,
но охотно. На второй день беседы появляется некоторый критический
оттенок в рассказе.
Квалификация психического статуса
В процессе изучения психического статуса пациентки на основании
беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы.
Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того,
что больная имеет нарушение мышление по содержанию в качестве самого
яркого элемента в клинической картине. Пациентка демонстрирует
бредовую мысль, персекуторного содержания (пациентка предполагает,
что за ней следят с целью убить её, недоброжелатели пытаются
рассорить её с матерью, коллеги на работе объединились против неё;
кондуктор в транспорте не желает обращать на неё внимание, так как
считает что она наркоманка или воровка), бред несистематизированный
(пациентка не может полностью объяснить за что её преследует, люди,
мешающие ей продвигаться по профессиональной лестнице не связаны с
людьми, которые её выслеживают, недоброжелатели, пытающиеся рассорить
её с матерью также не связаны с другими врагами).
Синдром галлюцинаторных расстройств. Этот синдром выделяется в
связи с тем, у пациентки в анамнезе перед госпитализацией имели место
истинные вербальные галлюцинации: больная слышала, как её окликают по
имени на улице, слышала голос незнакомого мужчины за стеной, который
рассуждал о её принадлежности к наркоманам и ворам. Галлюциноз
рассматривается в рамках параноидного синдрома.
Астенический синдром. Этот
синдром объясняется наличием слабости, которая препятствует
выполнению работы по дому, по-видимому, большую роль в его генезе
играет состояние аффекта --- пациентка заявляет, что больше всего её
беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями. Помимо
усталости у больной имеется значительное снижение внимания,
продемонстрированное в тестах, рассеянность, у нее нарушился аппетит,
что привело к снижению массы тела за 1 месяц на 5 кг.
Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с
переживаниями аффекта --- тревогой, вызванной бредовыми идеями, и
выражается в умеренно сниженном настроении больной,
Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными
явлениями.
Соматический статус
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Костная система сформирована правильно.
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких без особенностей.
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом
положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется
физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и
задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не
выявлено.
Сердце
При пальпации сердечной области верхушечный толчок
определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1
см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не
определяется.
При перкуссии сердца абсолютная и относительная тупость определяются
в пределах физиологических границ.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом
положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются
нормальные тоны сердца.
Пульс ритмичен, частота --- 60. Аритмии нет.
Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба на обеих руках.
Живот
Живот нормальной формы.
Симптом Щ "еткина - Блюмберга отрицательный.
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра,
эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет.
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Перкуторные границы печени в норме. Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см.
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
Границы селезенки в норме.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Неврологический статус
На момент обследования больная не отмечает головной боли.
Рвоты без алиментарных причин не было.
При пассивном наклоне головы больного к груди не определяется
ригидности мышц. Симптом Кернига отрицателен. При исследовании на
наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания
ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей
гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.
Снижения обоняния (гипосмия), его утраты (аносмия), повышения
(гиперосмия) и извращения (дизосмия) по данным опроса нет.
Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей
зрения, ощущения тумана, тёмных пятен, искр, мелькания перед глазами
нет. Больная дифференцирует основные цвета.
Диплопии не отмечается. Глазные щели обычной ширины, симметричные:
птоза, энофтальма, экзофтальма нет, синдром Горнера не выявлен.
Объём движения глазных яблок не уменьшен. Нистагм не обнаружен.
Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги
взора не отмечено. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет
выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей
тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных
участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации
всех трёх ветвей тройничного нерва нормальная (исследована болевая и
тактильная чувствительность).
Лобные складки симметричны.
Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,
гипертрофий не обнаружено.
Сила мышц. При исследовании силы мышц поочерёдно с обеих
сторон отмечено умеренное снижение при полном объёме движений,
несколько понижен тонус мышц.
Проба Ромберга --- пациентка устойчива, пальце-носовую пробу
выполняет.
На момент обследования боли при натяжении нервных стволов и корешков
нет. Симптомы Ласега, Вассермана, Нери, Бехтерева отрицательны.
Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех
участках тела и конечностях сохранены, симметричны. Астереогноза нет.
Двухмерно-пространственное чувство сохранено.
Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных
рефлексов. Патологических рефлексов нет.
Лабораторные данные
Пациентке проведены следующие методы лабораторной диагностики:
кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ
мочи, биохимический анализ крови.
Все показатели в пределах нормы.
Обоснование диагноза
На основании того что в клинической картине у пациентки доминирует
параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи,
галлюцинации, а также на основании имеющихся нарушений в
эмоциональной сфере, в сфере внимания выставляется диагноз
шизофрении.
Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у
больной обнаруживается необходимое количество критериев, приводимых в
МКБ-10, а именно ---
4) бредовое восприятие,
5)галлюцинации любой модальности в сочетании с несистематизированным
бредом.
Этой комбинации критериев достаточно для
постановки диагноза. Возможно, что со временем у больной появятся
новые критерии, что подтвердит диагноз.
Также можно проследить соответствие клинической картины пациентки с
критериями, приведенными в четвертом издании Американской
психиатрической Ассоциации (DSM-IV):
наличие психических симптомов, таких как бред, галлюцинации,
дезорганизованная речь, крайне дезорганизованное или кататоническое
поведение, негативные симптомы (достаточно 1 из симптомов,
наблюдаемых в течение месяца) --- понятно, что у пациентки
наблюдается как минимум два симптома из этого критерия;
социально-трудовая дезадаптация --- данный критерий трудно оценить
применительно больной в настоящее время, однако можно предположить
что те явления, которые наблюдаются у пациентки на работе, та
конфликтная атмосфера, которая сложилась у неё с коллегами и
студентами могут подходить под этот пункт;
продолжительность не менее 6 мес с активной фазой, протекающей с
симптомами из первого критерия --- по данному пункту клиника не
совпадает, однако вполне вероятно, что через 6 месяцев это
несовпадение исчезнет;
отсутствие шизоаффективных расстройств --- клиника не совпадает по
данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у
пациентки и выражено слабо, скорее всего обусловлено переживаниями
страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.
состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, не
обусловлено соматическим заболеванием, органическим поражением
головного мозга --- на момент курации никаких признаков соматического
заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет
данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ;
глубокие расстройства развития личности --- данного критерия не
обнаружено.
Большинство критериев совпадает с клинической картиной, наблюдаемой у
пациентки.
Учитывая такую клиническую картину следует говорить о параноидной
форме, так как клиника не содержит никаких проявлений
гебефренического синдрома (который позволил бы говорить о
гебефренической шизофрении), кататонических явлений (кататоническая
шизофрения). Выставляемая нозологическая единица соответствует самой
распространенной форме заболевания среди человеческой популяции.
Учитывая то, что с начала болезни прошел только один месяц,
невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания.
При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больной в
течение года данные пункты классификации будут внесены в диагноз.
В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания словом.
Диагноз клинический:
Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.
Дифференциальный диагноз
Учитывая то, что заболевание началось недавно, клиническая картина до
поступления практически не имеет объективного описания и в клинике
имеются симптомы, являющиеся факультативными для шизофрении
необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими
заболеваниями.
Бредовые расстройства. Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10
выставляется в тех случаях,
бредовые симптомы являются главной или единственной клинической
характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС,
аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические
автоматизмы). Наиболее типичными являются бред
преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический,
дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в
клинической картине пациентки отсутствуют некоторые характерные для
шизофрении симптомы (псевдогаллюцинации, психические автоматизмы), не
найдены признаки поражения ЦНС, бред имеет персекуторную фабулу.
Аффективная патология имеет манифестирована деликатно. В этом
схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока
выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование
(не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно
слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и
обонятельные галлюцинации. У пациентки наоборот имеются слуховые
галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.
Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих
заболеваний диагноз шизофрении.
Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических
расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациентки психотическая
симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих
расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и
менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.
В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз,
однако по истечению месяца диагноз
при сохранении шизофренической симптоматики (как у больной)
диагноз должен быть изменен на шизофрению.
Шизоаффективные расстройства. В группу шизоаффективных
расстройств вклю -че -ны состояния, при которых аффективные и
шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение
нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз
депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом
заболевании по крайней мере один типичный шизофренический симптом
выявляется одновременно с наличием хотя бы двух
характерных депрессивных симптомов во втором. В данный момент у
пациентки не обнаружен какой либо еще симптом депрессии кроме немного
сниженного настроения (нет замедления течения представлений,
речедвигательной заторможенности, характерных нарушений восприятия
--- гипестезии, иллюзорных, дереализационных, деперсонализационных
явлений и т.д.). Состояние тревоги нельзя отнести к признакам
депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.
Нарушение психики при экзогенных поражениях.
В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных
заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с
эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром,
присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при
этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациентки
не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы,
встречающиеся при органических поражениях ЦНС как нарушение сна,
непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения
погоды. Неврологическая симптоматика очень скудная и ограничивается
только снижением тонуса мускулатуры. Не обнаружено энцефалопатических
изменений: память сохранена, нет обстоятельности мышления, не
наблюдалось картины недержания аффекта. Для полного исключения этой
патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные
методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного
мозга.
Реабилитация
Основой лечения больных с диагнозом является
медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений
больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная
реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая
госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте
заболевания. В течение этой госпитализации необходимо определиться с
диагнозом, провести курс медикаментозной терапии, соответствующий
тяжести состояния.
В настоящее время, когда у больной начинает появляться критика к
собственному состоянию, уменьшилась психотическая симптоматика
ей показан режим Б --- обычная психиатрическая бдительность; при
полном купировании психотическим симптомов пациентку необходимо
перевести на режим В. Реабилитационный режим 2 ---
лечебно-активирующий: пациентка может вовлекаться в трудовые
процессы.
Медикаментозная терапия.
Tab. Triftazini 0,005. По 1 таблетке 2 раза в день --- с целью
антипсихотического действия, учитывая, что у пациентки нет
возбуждения.
Tab. Alprazolami 0,5. По 1 табл. 2 раза в день
--- для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью
получить антидепрессивный эффект.
Tab. Cyclodoli 0,001 По 1 таблетке 2 раза в день после или во время
еды --- с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от
приема трифтазина.
В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений
астенизации назначается по 1 драже 3 раза в день после
еды.
Профессиональная и социальная реабилитация.
Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах
реабилитации рано.
Работа с пациенткой и её родственниками поможет ей преодолеть реакцию
на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с
окружающими. Следует назначить консультации психолога и
психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность
выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие
манифестацию шизофрении.
Следует организовать трудовую терапию и постепенно включать пациентку
в социальную деятельность. По-видимому, больная не будет отстранена
от своей работы после настоящей госпитализации.
Клинический и социально-трудовой прогноз
По американской статистике около 30 % полностью
выздоравливает, а у большинства остальных наблюдается некоторое
улучшение. Симптоматика, связанная с обеднением эмоций и снижением
влечений обычно является устойчивой. Хотя даже умеренно выраженные
проявления расстройства снижают возможности общения и успешной
профессиональной деятельности, тем не менее и при частичных
ремиссиях вполне возможна приемлемая социальная адаптация. Как
правило, без соблюдения адекватного ухода и лечения возникают
повторные приступы. Часто наблюдаются резкие обострения, требующие
терапевтического вмешательства. Наиболее благоприятный прогноз
связан со следующими моментами: адекватной преморбидной
характеристикой личности, имевший высокий уровень социальной
адаптации (этот фактор есть в анамнезе); провоцированием заболевания
внешними факторами; острое начало болезни; манифестацией в зрелом
возрасте; явлениями спутанности сознания или растерянности в
клинической картине; наличием аффективных расстройств в семейном
анамнезе.
Таким образом у пациентки есть следующие факторы, говорящие о хорошем
прогнозе: острое начало, наличие аффективных нарушений, поздний
возраст начала, благополучный преморбидный фон в отношении
социальной, сексуальной, профессиональной активности. Факторы,
предполагающие плохой прогноз: отсутствие семьи, развод.
Следовательно, прогноз в целом благоприятный и в отношении
медицинских аспектов (возможность возвращения к преморбидному уровню)
и в отношении социально-трудовых аспектов (возможность реабилитации
после выписки из стационара).
Конец курации. Куратор: Савюк В.Я.
Жариков Н.М. и др. Психиатрия: Учебник. --- М.: Медицина, 1989. ---
496 с.
Кирпиченко А.А. Психиатрия: [Учеб. пособие для мед. ин-тов]. --- Мн.:
Выш. шк., 1984. --- 240 с.
Руководство по медицине. Диагностика и терапия. В 2-х т. Т.2.: Пер. с
англ. / Под ред. Р.~Беркоу, Э.~Флетчера. --- М.: Мир, 1997. С. 3-7,
61--66, 73--76.
Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1., Ч. 2
--- М.: Медицина, 1993.
Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 10. Пер. с англ./ Под ред.
Е.~Браунвальда, К.Дж.~Иссельбахера, Р.Г.~Петерсдорфа и др. --- М.:
Медицина. --- 1997. С.403--409, 416--433.
Кафедральные методички по проведению курации и отдельным вопросам
психиатрии; материалы лекций и семинаров. --- Кафедра психиатрии
СГМУ, 1998.
end document
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра психиатрии и наркологии
Зав. кафедрой: проф. Пивень Б.Н.
Руководитель: Шереметьева И.И.
Куратор: Ширижик О.С.
Академическая история болезни
Больной: АОР 20л
Клинический диагноз: Шизофрения, простая форма.
Начало курации: 19.12.08г
Окончание курации: 23.12. 2008г
Барнаул-2008г.
Общие сведения
Больной АОР 20 лет
Образование: незаконченное высшее
Профессия: студент
Семейное положение: не женат
Инвалидность: нет
Адрес: г. Барнаул
Направлен в диспансер участковым психотерапевтом.
Дата поступления в стационар - 0.11.08г дату не помнит.
Жалобы больного:
Чувство страха (из-за пропусков занятий)
Тяжесть на плечах, «как будто на плечах мешок с камнями»
Подавленность
Плаксивость
Сниженное настроение
Отсутствие желания, безразличия ко всему.
История заболевания
Изменения в психической сфере впервые были отмечены в 2003 году. Развивалось постепенно. Предшествовали возникновению заболевания: ссоры и развод родителей. Первые признаки болезни: начал плохо учится (учился хорошо), безразличность к родственникам (маме и папе), замкнутость, мало общительный (особенно сверстниками). И в сентябре 2007 года произошло депрессия с семейными проблемами и трудностью учебы, дома все подряд бросал что на руки попадется, плакал, орал на родственников, думал что если он умрет всем будет хорошо. По инициативе мамы отправился на лечение в АККПБ с диагнозом: Шизофрения. Какое лечение получал, не знает, мед карточки на руках нет. После лечения в стационаре замечает улучшения состояния. Через 1,5 - 2 месяца его выписывают из стационара. Участковый психотерапевт назначал поддерживающую терапию (какие препараты не знает). И в ноябре 2008 году тоже депрессия в легкой форме - с нагрузкой учебы и пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством («утром выходит на учебу и бродит по городу, заставить себя не может пойти учится, а когда мама уходит на работу, то он возвращается домой»). После участковый психотерапевт направил психоневрологический диспансер на дневной стационар.
История жизни
Возраст родителей к моменту рождения больного: мать - 28 лет, отец - 27 лет. В семье 4 человека: больной, его сестра, мама, папа. Живут в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Отношения в семье доброжелательные. Со слов больного - любит всех, но иногда отмечает раздражительность по отношению к ним. Больше всего привязан к сестре.
Больной не знает, от какой беременности, первый ребенок. Масса тела при рождении 3560г, рост 55 см.
Вскармливание, с какого возраста начал держать голову, сидеть не знает.
Ходит с 1г. Детский сад посещает с 2 лет. В 7 лет поступил в общеобразовательную школу. Учился хорошо. Обмороков, упорной бессонницы, сонливости, навязчивых состояний не было; склонности к бессмысленным поступкам, побегам из дома нет.
После окончания учебы (11 классов) ни где не работал. В 2007г поступил в АГТУ. Брал академический отпуск на 1 год из-за болезни.
От воинской обязанности освобожден по поводу учится в АГТУ.
Семейное положение: не женат.
Вредных привычек: нет. Употребление наркотиков и токсических веществ отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.
Операция - аппендэктомия. Переливания крови не было. Туберкулез, ВИЧ отрицает.
Больной адекватный, общителен, старается скрыть некоторые факты из жизни.
Состояние больного в настоящее время:
Соматическое состояние.
Больной отказался.
2. Неврологическое состояние.
Больной отказался
3. Психическое состояние.
На просьбу побеседовать с больным отреагировал без эмоций, сел на край кровати с выпрямленной спиной, руки сложил в замок на сдвинутые колени. Оставался на протяжении всего разговора в одной позе. Больной внешне опрятен, чисто одет, волосы коротко подстрижены. Контакту малодоступен. В глаза старается не смотреть. На вопросы отвечает не сразу, по существу, отрывисто, без эмоций. На вопросы о своей болезни отвечает «не знаю», «не помню». Периодически заикается. Лицо гипомимично. Сознание больного ясное. Ориентируется в пространстве, времени и собственной личности. Иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации отрицает. Бредовых идей, навязчивых состояний не возникает. Больной не критичен к своему состоянию. События воспроизводит хорошо, помнит свою дату рождения, поступления в школу, дату нынешней госпитализации не помнит. Трехзначные числа запоминает хорошо. Интеллект соответствует возрасту, среде и полученному образованию. Словарный запас достаточный. Любит читать, смотреть телевизор (фильмы фантастики, боевики), гулять. Расстройства восприятия не выявлено. Способность к абстракции не нарушена. Эмоционально уплощен. Настроение пониженное. Внимание неустойчивое.
Экспериментально-психологическое тестирование:
Счет 100 - 7 с ошибками. Из 10 слов вспоминает 5 слов подряд, затем сбивается. Пословицы и метафоры объясняет правильно. Отыскивание чисел по таблице Шульте - 55 секунд.
Предварительный диагноз:
На основании жалоб, данных анамнеза, объективного статуса можно поставить следующий диагноз:
Шизофрения, простая форма.
План дополнительных методов исследования:
Лабораторные методы:
Консультации специалистов:
физиотерапевт
реабилитолог
патопсихолог
Инструментальные методы:
Результаты дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови:
Нв 133 г/л. Лейкоциты 4*10^9/л. СОЭ 16 мм/ч.
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи:
Удельный вес 1013, светло-желтая, прозрачная. Белок отр. Сахар отр. Эпителий отр. Соли отр.
Заключение: без патологии
Консультация офтальмолога.
Заключение: без патологии.
Консультация физиотерапевта.
Заключение: физиотерапевтические процедуры не показаны.
Реабилитолог: ЛФК и массаж не показаны.
Заключение: локальной и пароксизмальной патологической активности, паттернов эпилептических приступов на момент регистрации не выявлено. Основная активность соответствует возрасту.
Дневник
t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 100/60 мм рт ст.
Сон и аппетит не страдает.
Больной готовится к выписке.
t-36,5С. ЧСС 85 в мин. АД 120/80 мм рт ст.
Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В соматическом статусе без изменений.
Психический статус: без изменений. Сохраняется пониженное настроение, обеднение эмоций.
Сон и аппетит не страдает.
Больной готовится к выписке.
Клинический диагноз
На основании жалоб больного чувство страха (из-за пропусков занятий), тяжесть на плечах, «как будто на плечах мешок с камнями», подавленность, плаксивость, безразличия ко всему, сниженное настроение, отсутствие желания, что в патологический процесс вовлечена психическая сфера.
Из анамнеза заболевания известно, что у больного болезнь развивалось постепенно, предшествовали возникновению заболевания: ссоры и развод родителей. Первые признаки болезни: начал плохо учится (учился хорошо), безразличность к родственникам (маме и папе), замкнутость, мало общительный (особенно сверстниками), пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством («утром выходит на учебу и бродит по городу, заставить себя не может пойти учится, а когда мама уходит на работу, то он возвращается домой») - это говорит о простой форме. Лечился в АККПБ с диагнозом шизофрения.
Учитывая, что больной лечился в АККПБ с диагнозом шизофрения, постепенное развитие заболевания (4 года), отсутствие ремиссий, наличие у больного постепенно развивающихся негативных расстройств, таких как начал плохо учится, безразличность к родственникам, замкнутость, пропусками занятий (2 месяца), это связано с бродяжничеством, которые имеют решающее значение при постановке диагноза можно поставить следующий диагноз: Шизофрения, простая форма.
Дифференциальный диагноз
1. Дифференциальный диагноз с МДП.
Для маниакально-депрессивного психоза характерны приступообразное течение (в виде фаз), полное восстановление психического здоровья между приступами и отсутствие изменений личности после многократных приступов болезни, в то время как у данной больной с каждым приступом заболевания состояние ухудшается. Каждый приступ характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличие от маниакально-депрессивного психоза при периодической шизофрении чаще обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеаторными расстройствами, так и вегетативно-соматическими, при которых не наблюдается преобладания симпатикотонии.
Также при МДП имеет место маниакальная фаза с повышением настроения, переоценкой своих возможностей, в то время, как у данной больной такого не отмечается, отмечалось.
При маниакально-депрессивном психозе чаще обнаруживается наследственное предрасположение: у родителей или близких родственников наблюдаются либо отчетливые приступы болезни, либо субклинические колебания настроения, у данной больной, как следует из анамнеза жизни родственники психическими заболеваниями не страдали.
2. Дифференциальный диагноз с неврозами.
При затяжных неврозах обычно имеют место психотравмирующие ситуации, не имеющие связи со временем года, в то время как данная больная в психотравмирующих ситуациях не находилась, течение заболевания носит сезонный характер. Неврозы могут возникать в любой период жизни человека, с различной частотой, у данной больной обострения возникают практически ежегодно в одно и то же время. При неврозах не наблюдается галлюцинаций, у данной больной имеются галлюцинации. В случае невроза после ликвидации психотравмирующей ситуации обычно происходит излечение невроза, чего не происходит при шизофрении, которая носит сезонный характер.
Rp. Sonapaxi 0,025
D. t. d. № 60 in Dragee
S. по 1 драже 3 раза в день.
Нейролептик, антипсихотический. Производное фенотиазина.
Также показаны ноотропные препараты и общеукрепляющая терапия:
Ноотропные препараты
Rp. Pyracetami 0,4
D. t. d. N.60 in capsulis
S. По одной капсуле 3 раза в день.
Лечебные свойства пирацетама определяются его способностью улучшать интегративную деятельность мозга, способствовать консолидации памяти, улучшать процессы обучения, восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.
Витаминные и поливитаминные препараты
Rp. Sol. Acidi аscorbinici 5% - 1 ml
D. t. d. N.20 in ampullis
S. По 1 мл в/м 2 раза в день.
Rp. Dragee "Undevitum" N.50
D. S. По 1 драже 3 раза в день.
Прогноз
У данного ребенка прогноз неблагоприятный, т.к. имеют место следующие условия: медленное постепенное начало заболевания, ясное сознание, отсутствие ремиссий. Быстрое формирование апатоабулического синдрома с полной утратой трудоспособности. Возможно, удастся снизить частоту обострений заболевания.
Социально-профилактические мероприятия и рекомендации:
1. Трудоспособность у больного сохранена, но не разрешается больного допускать к работам, требующим концентрации внимания, быстрой реакции, сосредоточенности. Больной может выполнять посильную, не утомляющую работу.
2. В судмедэкспертизе нет надобности, так как правонарушения больной не совершал.
3. Характер режима: Особых ограничений в режиме питания, соблюдать диету.
4. Поддерживающая терапия - прием поливитаминных препаратов, наблюдение у участкового психиатра.
Литература
1. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., Психиатрия: Учебник. - М.: Медицина, 2000. - 544 с.: ил
2.Н. Н. Иванец, Ю.Г. Тюльпин, В.В. Чирко, М.А. Кинкулькина, Психиатрия и наркология: учебник. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - 832 с.: ил.
3. Лекции по психиатрии
4. Машковский М.Д. «Лекарственные средства». - 15-е изд., испр. и доп. - М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005. - 1200 с.: ил.
5. «Психиатрия и наркология», методические материалы. - Барнаул, АГМУ, 2005. - 108 с.